- خدمة المرضى -

 

طلب للعلاج

الإسم الأول *
إسم العائلة *
العنوان
البريد الإلكتروني *
الهاتف *
تاريخ الميلاد
الطول
الوزن
  المرض الذي ترغب في معالجته
التفاصيل
الرجاء كتابة نبذة تاريخية عن المرض بما في ذلك التواريخ التقريبية
التفاصيل
  ألم
خيارات كلا نعم
التفاصيل
  تشنجات
خيارات كلا نعم
التفاصيل
   ضعف
خيارات كلا نعم
التفاصيل
  فقدان الإحساس
خيارات كلا نعم
التفاصيل
  صعوبة في التنقل
خيارات كلا نعم
التفاصيل
   فقدان القدرة على الكلام
خيارات كلا نعم
التفاصيل
  فقدلن المقدرة على فهم اللغة المنطوقة أو المكتوبة
خيارات كلا نعم
التفاصيل
   فقدان التنسيق العضلي
خيارات كلا نعم
التفاصيل
  شلل 
خيارات كلا نعم
التفاصيل
   الادوية الحالية, الرجاء كتابة جميع الادوية التي تأخذ
التفاصيل

الجرعة كم مرة في اليوم
  ?  هل تأخذ أي أدوية مميعة للدم
خيارات كلا نعم
   إذا كان جوابك بنعم  الرجاء الكتابة
التفاصيل
  هل لديك حساسية من أي نوع من الادوية  
خيارات كلا نعم
   إذا كان جوابك بنعم  الرجاء الكتابة 
التفاصيل
   الرجاء سرد كافة العمليات الجراحية
   الإجرائات و التاريخ
التفاصيل
  أمراض أخرى أو مزمنة مع تاريخ التشخيص  
التفاصيل
  إذا كان المرض المدرج نوع من أنواع السرطان أو مرض مزمن يرجى تقديم وصف موجز أدناه  
التفاصيل
 

* = إجباري